榆林市第一医院

榆林市城镇职工三级医院基本医疗保险基金支付办法（试行）

一、患者住院期间，严格遵守医疗保障的各项规章制度，不得冒名顶替，挂床住院。

二、因病住院并符合住院病种目录的，72小时内需办理医保登记手续，节假日顺延;意外伤害患者入院(市内24小时、市外72小时)内须报案（扫描二维码或以电话的方式），由第三方保险公司调查，接到保险公司调查报告后公示14个工作日，未发现不予支付情形的，正常支付，基金领取实行承诺制。

三、参保职工住院支付标准

四、住院前的检查费医疗费用支付标准：入院前一周内与本次住院疾病有关的,入院后病例中有记载的,且未通过医保系统及支付的门诊检查、检验费用纳入本次住院支付范围。

五、符合基本医疗保险统筹基金支付的医疗服务项目，由统筹基金按比例支付，实行单项核算。

六、药品支付标准：严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》（榆医保发【2025】53号）文件执行，甲类药全额纳入支付范围，乙类药按照95%纳入支付范围，特殊药品按90%纳入支付范围。

七、医用材料支付标准

八、取消原符合条件的门诊慢特病患者使用特殊药品时免履行备案程序的相关规定。

九、参保患者因病情确需使用特殊药品治疗的，特药责任医师填写《陕西省特殊药品治疗（备案/计划）申请表》及提供相关病历资料（包括病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料），向参保地医保经办机构、就医地特药定点医疗机构或线上（微信关注榆林医保）提交相关资料，办理特药资格认定审核备案。特殊药品责任医师要严格审核用药资格，不可扩大和调整用药范围。

十、将参保人员在定点医疗机构发生的计划生育手术医疗费用及参保女性在定点医疗机构发生的生育相关费用,包括住院分娩、引产流产、生育并发症、生育合并症、保胎费用等按规定纳入医保支付范围，按有关政策报销。

十一、取消陕西省内住院和门诊就医备案申请；省外就医患者可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构等线上线下途径办理异地就医备案手续。

榆林市城乡居民三级医院基本医疗保险基金支付办法（试行）

一、患者住院期间，严格遵守医疗保障的各项规章制度，不得冒名顶替，挂床住院。

二、因病住院并符合住院病种目录的，72小时内需办理医保登记手续，节假日顺延;意外伤害患者入院(市内24小时、市外72小时)内必须报案（扫描二维码或以电话的方式），由第三方保险公司调查，接到保险公司调查报告后公示14个工作日，未发现不予支付情形的，正常支付，基金领取实行承诺制。

三、住院支付标准

五、医疗服务项目支付标准

六、药品支付标准：严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》（榆医保发【2025】53号）文件执行，甲类药全额纳入支付范围，乙类药按照95%纳入支付范围，特殊药品按80%纳入支付范围。

七、医用耗材支付标准

八、特困供养人员住院费用实行单次结算，基本医保和大病保险支付后剩余的政策范围内费用全部由医疗救助资金承担。

九、2026 年 1 月 1 日零点后出生的宝宝，自愿参加榆林市城乡居民基本医疗保险个人缴费实行全额资助！当年度10月3日（含10月3日）前出生的宝宝，享出生当年度参保全额资助！（如果在出生90天内参保，医保待遇从出生当天起至当年12月31日；如果在出生90天以后参保，医保待遇从参保次月起至当年12月31日）；当年度10月3日以后出生的宝宝，可以自愿选择出生当年度或出生次年度参保全额资助（二选一），但必须在出生90天内办理参保！（如果选择出生当年度参保资助，医保待遇从出生当天起至当年12月31日；如果选择出生次年度参保资助，医保待遇从次年1月1日起至次年12月31日）。

特别提示，新生儿出生90天内由监护人在新生儿户籍所在地或居住地医保经办部门办理参保登记，逾期将无法享受本次财政全额资助政策。无论选择当年还是次年，参保全额资助仅资助一个年度，其他年度仍需按规定参保缴费！

十、取消原符合条件的门诊慢特病患者使用特殊药品时免履行备案程序的相关规定。

十一、参保患者因病情确需使用特殊药品治疗的，特药责任医师填写《陕西省特殊药品治疗（备案/计划）申请表》及提供相关病历资料（包括病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料），向参保地医保经办机构、就医地特药定点医疗机构或线上（微信关注榆林医保）提交相关资料，办理特药资格认定审核备案。特殊药品责任医师要严格审核用药资格，不可扩大和调整用药范围。

十二、将14周岁（含14周岁）以下儿童斜视矫正术、唇裂腭裂手术、阴茎延长术（诊断为隐匿性阴茎）纳入医保支付范围。

十三、将参保人员在定点医疗机构发生的计划生育手术医疗费用及参保女性在定点医疗机构发生的生育相关费用,包括住院分娩、引产流产、生育并发症、生育合并症、保胎费用等按规定纳入医保支付范围，按有关政策报销。

十四、取消陕西省内住院和门诊就医备案申请；省外就医患者可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构等线上线下途径办理异地就医备案手续。

备注：基本医疗保险基金不予支付的病种目录以专题文件为准。

按病种付费疾病定额及支付标准以专题文件为准。

门诊慢性病支付限额及标准以专题文件为准。

已备案或转诊的异地患者支付标准以所属地政策为准。

现将2026年度榆林市基本医疗保险门诊慢特病申报及待遇享受提示如下：

结算：榆林市第一医院诊慢性病现已开通门诊收费一站式结算。

申报鉴定

1、申报时间：实时申报

2、待遇标准：患有以下病种的参保职工及参加206年度医保的城乡居民均可申报。学生、儿童及特殊人群参照城乡居民政策执行。

3、申请资料：参保人员申报时需提供有效身份证件（身份证、社保卡），近两年二级及以上定点医疗机构住院病历，没有住院病历的需提供近两年两次以上门诊（抢救）病历（含相关检查、化验报告单、需要持续用药治疗的证明材料和有效诊断证明）。

4、申报流程

（1）线上办理

（2）线下办理

参保患者持相关资料前往参保地第三方经办机构窗口进行线下申办。线下申办需出示身份证明、填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，并提交所需资料(二级及以上定点医疗机构确诊为申报病种的相关资料，包括近两年内住院病历、门诊病历、检验检查报告单等)，完成申办。

5、鉴定结果公布:后台专家实时审核，申报完成后可自行查看审核鉴定结果，同时通过短信推送鉴定结果通知。

6、待遇说明:

(1)取消原符合条件的门诊慢特病患者使用特殊药品时免履行备案程序的相关规定。

(2)参保人可以随时申请纳入门诊慢特病管理，取得门诊慢特病身份后次月开始享受待遇。

(3)门诊慢特病患者待遇享受期间，只能报销与认定病种相关的符合规定的药品、检查、治疗等医疗费用，定点医药机构和第三方经办机构不得超范围支付。

(4)初次认定门诊慢特病的患者，年度最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整。

榆林市基本医疗保险门诊慢特病Ⅰ类病种待遇标准和复审时限

序号	病种	病种代码	支付标准						复审时限	与榆医保发〔2022〕82号对应病种及代码	备注
			城乡居民			城镇职工
			起付标准	支付比例（%)	年度支付限额（元）	起付标准	支付比例（%)	年度支付限额（元）
1	高血压	M03900	0	70	1000	0	80	4000	长期	高血压(M03900)
2	糖尿病	M01600	0	70	2000	0	80	8000	长期	糖尿病（M01600）
3	恶性肿瘤门诊治疗	M00500	0	70	基本医保统筹基金年度支付限额	0	90	基本医保统筹基金年度支付限额	2年	恶性肿瘤门诊治疗（M00500）、白血病门诊治疗（M00800）、慢性粒细胞性白血病（M00803）、儿童白血病（M00820）
4	恶性肿瘤康复治疗	M00564	0	70	10000	0	90	20000	长期	恶性肿瘤门诊治疗（M00500）、白血病门诊治疗（M00800）、慢性粒细胞性白血病（M00803）、儿童白血病（M00820）
5	器官移植抗排异治疗	M08300	0	70	基本医保统筹基金年度支付限额	0	90	基本医保统筹基金年度支付限额	长期	器官移植抗排异治疗（M08300）
6	脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）	M04803	0	70	2000	0	80	4000	长期	脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）（M04803）
7	肺结核活动期	M00116	0	70	1000	0	80	3000	2年	肺结核活动期（M00116）
8	耐药性结核病	M00101	0	70	2000	0	80	10000	3年	耐药性结核病（M00101）
9	精神疾病	M02000	0	70	2000	0	80	10000	长期	精神疾病（M02000）
10	透析（含血液透析、腹膜透析）	M07801	0	70	基本医保统筹基金年度支付限额	0	90	基本医保统筹基金年度支付限额	长期	透析（含血液透析、腹膜透析）（M07801）
11	氟骨病	M11700	0	70	1000	0	80	1100	长期	氟骨病（M11700）
12	大骨节病	M08800	0	70	500	0	80	550	长期	大骨节病（M08800）
13	克山病	M01913	0	70	1000	0	80	1100	长期	克山病（M01913）
14	儿童苯丙酮尿症	M01802	0	70	20000	-	-	-	长期	儿童苯丙酮尿症（M01802）、四氢生物蝶呤缺乏症(M01801）	0-18岁（限居民医保）
15	甲状腺功能异常	M01700	0	70	1000	0	80	3000	2年	甲状腺功能异常（M01700）
16	血友病	M01200	0	70	基本医保统筹基金年度支付限额	0	90	基本医保统筹基金年度支付限额	长期	血友病（M01200）
17	再生障碍性贫血	M01102	0	70	30000	0	90	基本医保统筹基金年度支付限额	长期	再生障碍性贫血（M01102）
18	癫痫	M02500	0	70	1000	0	80	3000	2年	癫痫（M02500）
19	脑瘫	M02601	0	70	5000	-	-	-	3年	脑瘫（M02601）	限居民医保
20	慢性阻塞性肺疾病	M05300	0	70	1000	0	80	3000	长期	慢性阻塞性肺疾病（M05300）
21	支气管哮喘	M05400	0	70	1000	0	80	3000	3年	支气管哮喘（M05400）
22	特发性肺间质纤维化	M05601	0	70	2000	0	80	5000	长期	特发性肺间质纤维化（M05601）
23	冠心病	M04600	0	70	1000	0	80	4000	长期	冠心病（M04600）
24	肺源性心脏病	M04100	0	70	2000	0	80	4000	长期	肺源性心脏病（M04100）
25	慢性心力衰竭	M04301	0	70	1000	0	80	2000	长期	慢性心力衰竭（M04301）
26	心脏瓣膜病	M04500	0	70	1000	0	80	2000	长期	心脏瓣膜病（M04500）、风湿性心脏病（M03802）
27	心肌病	M04200	0	70	1000	0	80	3000	长期	心肌病（M04200）
28	病毒性肝炎	M00200	0	70	1000	0	80	5000	2年	病毒性肝炎（M00200）
29	肝硬化失代偿期	M06201	0	70	5000	0	85	10000	长期	肝硬化失代偿期（M06201）
30	慢性肾功能不全失代偿期	M07806	0	70	5000	0	85	10000	长期	慢性肾功能不全失代偿期（M07806）
31	肾病综合征	M07700	0	70	2000	0	80	5000	3年	肾病综合症（M07700）
32	慢性肾小球肾炎	M07603	0	70	2000	0	80	5000	2年	慢性肾炎（M07600）、慢性肾小球肾炎（M07603）
33	免疫性血小板减少症	M01501	0	70	30000	0	80	30000	2年	免疫性血小板减少症（M01501）
34	儿童生长激素缺乏症（重组人生长激素治疗）	M01928	0	70	2000	-	-	-	2年	生长激素缺乏症（重组人生长激素治疗）（M01928）	限居民医保
35	强直性脊柱炎	M07200	0	70	3000	0	80	5000	长期	强直性脊柱炎（M07200）
36	类风湿性关节炎	M06900	0	70	1000	0	80	4000	长期	类风湿性关节炎（M06900）
37	慢性骨髓炎	M07300	0	70	2000	0	80	5000	3年	慢性骨髓炎（M07300）
38	帕金森病	M02300	0	70	2000	0	80	4000	长期	帕金森病（M02300）
39	系统性红斑狼疮	M07101	0	70	5000	0	80	10000	长期	系统性红斑狼疮（M07101）
40	银屑病	M06700	0	70	2000	0	80	4000	3年	银屑病（M06700）
41	中枢神经系统脱髓鞘疾病	M03000	0	70	2000	0	80	5000	长期	中枢神经系统脱髓鞘疾病（M03000）
42	运动神经元病	M02700	0	70	5000	0	80	50000	长期	运动神经元病（M02700）
43	股骨头坏死	M07401	0	70	2000	0	80	4000	5年	股骨头坏死（M07401）
44	系统性硬化症	M07105	0	70	2000	0	80	5000	长期	系统性硬化症（M07105）
45	肝豆状核变性	M01904	0	70	2000	0	80	5000	长期	肝豆状核变性（M01904）
46	重症肌无力	M03200	0	70	2000	0	80	4000	长期	重症肌无力（M03200）

备注：1.将榆医保发〔2022〕82号文件中白血病门诊治疗、慢性粒细胞性白血病、儿童白血病归入恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤康复治疗。

2.将榆医保发〔2022〕82号文件中恶性肿瘤门诊治疗分为恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤康复治疗。

3.将榆医保发〔2022〕82号文件中四氢生物蝶呤缺乏症归入儿童苯丙酮尿症。

4.将榆医保发〔2022〕82号文件中风湿性心脏病归入心脏瓣膜病。

5.将榆医保发〔2022〕82号文件中慢性肾炎归入慢性肾小球肾炎。

6.高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）可在病种支付限额内购买降血脂药物。

榆林市基本医疗保险门诊慢特病Ⅱ类病种待遇标准和复审时限

序号	病种	病种代码	支付标准						复审时限	备注
			城乡居民			城镇职工
			起付标准	支付比例（%)	年度支付限额（元）	起付标准	支付比例（%)	年度支付限额（元）
1	肠结核	M00113	0	70	1000	0	80	3000	长期
2	骨结核	M00106	0	70	1000	0	80	3000	长期
3	艾滋病	M00300	0	70	30000	0	90	不设	长期
4	布氏杆菌病	M00401	0	70	500	-	-	-	长期	限居民医保
5	胃间质瘤门诊治疗	M00540	-	-	-	0	80	30000	长期	限职工医保
6	骨髓增生异常综合症	M00902	0	70	30000	0	90	不设	长期
7	特发性血小板减少性紫癜	M01301	0	70	3000	0	80	8000	长期
8	过敏性紫癜	M01302	-	-	-	0	80	5000	长期	限职工医保
9	紫癜性肾炎	M01303	-	-	-	0	80	5000	长期	限职工医保
10	噬血细胞综合症	M01506	0	70	30000	-	-	-	长期	限居民医保
11	中枢性尿崩症	M01909	0	70	1000	0	80	5000	长期
12	脊髓空洞症	M03104	0	70	2000	-	-	-	长期	限居民医保
13	进行性肌营养不良症（强直性肌营养不良症）	M03300	0	70	30000	0	90	不设	长期
14	风湿性关节炎	M03801	0	70	1000	0	80	4000	长期
15	脉管炎	M09802	0	70	2000	0	80	5000	长期
16	系统性变应性血管炎	M05000	0	70	2000	-	-	-	长期	限居民医保
17	消化道顽固性溃疡	M05800	-	-	-	0	80	3000	长期	限职工医保
18	克罗恩病	M06000	0	70	2000	-	-	-	长期	限居民医保
19	肝硬化（代偿期）	M06200	0	70	1000	-	-	-	长期	限居民医保
20	皮肌炎	M07104	0	70	1000	-	-	-	长期	限居民医保
21	干燥综合症	M07106	0	70	2000	0	80	5000	长期
22	白塞氏病	M07107	0	70	2000	-	-	-	长期	限居民医保
23	慢性肾功能不全（代偿期）	M07800	0	70	2000	-	-	-	长期	限居民医保
24	先天性心脏病	M08206	-	-	-	0	80	4000	长期	限职工医保
25	天胞疮	M11200	0	70	1000	-	-	-	长期	限居民医保
26	泛发性湿疹	M11800	-	-	-	0	80	4000	长期	限职工医保
27	致密性骨炎	M12400	0	70	1000	-	-	-	长期	限居民医保
28	心脑血管支架介入术后	M08403	0	70	2000	-	-	-	长期	限居民医保
29	心脑血管病支架介入术后（一年内）	M08402	-	-	-	0	85	10000	长期	限职工医保
30	格林巴利综合症	M03103	0	70	2000	0	80	5000	长期
31	高脂血症	M01912	0	70	1000	0	80	2000	长期
32	过敏性鼻炎	M11600	0	70	500	0	80	2000	长期	可新增保障对象

注：以上内容来自榆林市医保相关文件，如遇政策调整，以最新政策为准。