榆林市城镇职工三级医院基本医疗保险基金支付办法

（试行） 

一、患者住院期间，严格遵守医疗保障的各项规章制度，不得冒名顶替，挂床住院。

 二、因病住院并符合住院病种目录的，72小时内需办理医保登记手续，节假日顺延;意外伤害患者入院(市内24小时、市外72小时)内须报案（扫描二维码或以电话的方式），由第三方保险公司调查，接到保险公司调查报告后公示14个工作日，未发现不予支付情形的，正常支付，基金领取实行承诺制。

三、参保职工住院支付标准

四、住院前的检查费医疗费用支付标准：入院前一周内与本次住院疾病有关的,入院后病例中有记载的,医保未支付的门诊检查、检验费用纳入本次住院支付范围。

五、符合基本医疗保险统筹基金支付的医疗服务项目，由统筹基金按比例支付，实行单项核算。

六、药品支付标准：严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（医保发【2023】30号）文件执行，甲类药全额纳入支付范围，乙类药按照95%纳入支付范围，特殊药品按90%纳入支付范围。

七、医用材料支付标准

八、取消原符合条件的门诊慢特病患者使用特殊药品时免履行备案程序的相关规定。

九、参保患者因病情确需使用特殊药品治疗的，特药责任医师填写《陕西省特殊药品治疗（备案/计划）申请表》及提供相关病历资料（包括病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料），向参保地医保经办机构、就医地特药定点医疗机构或线上（微信关注榆林医保）提交相关资料，办理特药资格认定审核备案。特殊药品责任医师要严格审核用药资格，不可扩大和调整用药范围。

十、将参保人员在定点医疗机构发生的计划生育手术医疗费用及参保女性在定点医疗机构发生的生育相关费用,包括住院分娩、引产流产、生育并发症、生育合并症、保胎费用等按规定纳入医保支付范围，按有关政策报销。

十一、取消陕西省内住院和门诊就医备案申请；省外就医患者可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构等线上线下途径办理异地就医备案手续。

榆林市城乡居民三级医院基本医疗保险基金支付办法

（试行）

一、患者住院期间，严格遵守医疗保障的各项规章制度，不得冒名顶替，挂床住院。

二、因病住院并符合住院病种目录的，72小时内需办理医保登记手续，节假日顺延;意外伤害患者入院(市内24小时、市外72小时)内必须报案（扫描二维码或以电话的方式），由第三方保险公司调查，接到保险公司调查报告后公示14个工作日，未发现不予支付情形的，正常支付，基金领取实行承诺制。

三、住院支付标准

四、住院前的检查费医疗费用支付标准：入院前一周内与本次住院疾病有关的,入院后病例中有记载的,医保未支付的门诊检查、检验费用纳入本次住院支付范围。

五、医疗服务项目支付标准

六、药品支付标准：严格按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（医保发【2023】30号）文件执行，甲类药全额纳入支付范围，乙类药按照95%纳入支付范围，特殊药品按80%纳入支付范围。

七、医用耗材支付标准

八、特困供养人员住院费用实行单次结算，基本医保和大病保险支付后剩余的政策范围内费用全部由医疗救助资金承担。

九、新生儿出生90天内由监护人在新生儿户籍所在地或居住地医保经办部门办理参保登记，缴纳出生当年医疗保险费,享受自然年度的医保待遇。未在90天内缴纳相应年度医疗保险费，按一般人员参保缴费及享受相关待遇相关规定执行。

十、取消原符合条件的门诊慢特病患者使用特殊药品时免履行备案程序的相关规定。

十一、参保患者因病情确需使用特殊药品治疗的，特药责任医师填写《陕西省特殊药品治疗（备案/计划）申请表》及提供相关病历资料（包括病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料），向参保地医保经办机构、就医地特药定点医疗机构或线上（微信关注榆林医保）提交相关资料，办理特药资格认定审核备案。特殊药品责任医师要严格审核用药资格，不可扩大和调整用药范围。

十二、将14周岁（含14周岁）以下儿童斜视矫正术、唇裂腭裂手术、阴茎延长术（诊断为隐匿性阴茎）纳入医保支付范围。

十三、将参保人员在定点医疗机构发生的计划生育手术医疗费用及参保女性在定点医疗机构发生的生育相关费用,包括住院分娩、引产流产、生育并发症、生育合并症、保胎费用等按规定纳入医保支付范围，按有关政策报销。

十四、取消陕西省内住院和门诊就医备案申请；省外就医患者可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构等线上线下途径办理异地就医备案手续。

备注：基本医疗保险基金不予支付的病种目录以专题文件为准。

按病种付费疾病定额及支付标准以专题文件为准。

门诊慢性病支付限额及标准以专题文件为准。

已备案或转诊的异地患者支付标准以所属地政策为准。