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合疗制度

榆林市新农合市级统筹三级医院补偿暂行办法

发布时间:2013-05-04 发布人:榆林市第一医院   浏览:5530

一、新农合住院患者24小时内持身份证、合疗卡到医保合疗科办理住院登记手续。急诊患者,3日内补办入院登记手续,凡故意拖延时间不及时办理者,本次住院费用不予补偿。

二、新农合补偿封顶线15万元,大病25万元。

三、三级医院住院起付线为1000元,补偿比例为55%。床位费每天按25元纳入补偿范围。

四、检查费用补偿:700元以下直接纳入补偿范围,700元以上按55%单项核算。

五、国产特殊医用耗材补助比例为55%,进口耗材为40%。

六、新农合用药补偿参照《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》为用药目录。《目录》外药品为自费药。

七、入院前3天之内与本次住院疾病相关的门诊检查费用,纳入该次住院补偿范围。

八、特殊人群与病种的补偿:

1、新生儿费用补偿:整户参合的家庭,当年出生的新生儿凭《出生医学证明》可以享受新农合补偿政策。时间从出生当日起至当年12月31日止。

2、80周岁以上住院费用补偿比例为80%,90周岁以上补偿比例为90%。

3、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、艾滋病、唇裂、腭裂、重性精神疾病(精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍)、耐药性结核病、终末期肾病(慢性肾功能衰竭或尿毒症期),在市内三级定点医疗机构就诊,政策范围内住院费用(合规费用)补偿比例为75%。

4、食道癌、胃癌、直(结)肠癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌免起付线按75%比例补偿。

5、儿童白血病、先天性心脏病补偿比例为70%。

6、癌症化疗住院患者,合规费用按就诊医疗机构等级住院补偿比例(55%)直接补偿,不设起付线。

7、癌症放化疗、尿毒症患者门诊透析也可按照免起付线补助办法,患者可自由选择。

九、新农合不予补偿范围:

1、因工伤、自残、自杀、他杀、犯罪、酗酒、吸毒、性病、交通医疗事故等原因造成伤害所发生的医疗费用不予补偿。

2、交通肇事已获赔偿的不予补偿(经交警部门证明确属无人赔偿或当事人无法查找的可按规定给予补偿)。

3、感冒、支气管炎(14—60周岁)、腰椎间盘突出(陈旧性保守疗法)、肩周炎、慢性胃炎、十二指肠溃疡(保守疗法)、关节炎、骨增生、慢性阑尾炎(保守疗法)、近视眼矫形手术、戒毒、不孕症、性功能障碍、人工受精、试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、验光、配镜、拔牙等不予补偿。

4、凡参加新农合的住院患者冒名顶替,弄虚作假等不予补偿。

5、挂床、家庭病床、请假回家的住院患者不予补偿。

6、其他不在住院病种、不需住院治疗却住院治疗的患者不予补偿。

十、第一诊断为单病种的疾病,按单病种管理执行。

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